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클리오닉 수면다원검사실 slot 요청

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환자번호 (MRN, If unknown, 99999)

전화번호 (Mobile Number)

생년월일 (Birthday)

이메일 (E-mail, 검사 결과를 받아볼 수 있습니다)

키 (Height, cm)

몸무게 (kg)


분류 - 체험, 내부 Test, 임상 프로토콜 Pilot 등의 경우 C type 선택, IRB 통과 후 진행 중인 임상연구는 별도의 인입 Form 이용

If Bangladeshi, check 'A'

검사 시행일 (Date of sleep study) - 확정이 아닌 경우 아래 Text 박스에 적어주세요.